下記フォームより必要事項をご記入の上、ページ下部の「確認画面へ」（または「送信」）ボタンをクリックして下さい。

住まいのリフォーム専門店アクト営業エリア
新潟エリア：新潟市(旧新潟市エリア、旧黒埼町)
長岡エリア：長岡市(旧長岡市エリア、旧越路町)
上越エリア：上越市(旧上越市エリア、頸城区、三和区、大潟区)
※樹脂外壁ジュシアス工事は新潟県内全域(佐渡・粟島を除く)をカバーしております。

 お客様情報
必須 お名前

必須 ふりがな(ひらがな)

任意 性別
: 男性 女性 不明

任意 年代
: 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 他

必須 郵便番号
〒 -

必須 ご住所

必須 電話番号
- -

必須 メールアドレス

必須 メールアドレス(再入力)

任意 以前にアクトを利用したことはありますか？
: はい いいえ 不明

任意お問合せ内容

アンケートにご協力下さい。
任意アクトのホームページはどこでお知りになりましたか？
チラシ 新聞 TVCM ラジオCM テレビ番組 ラジオ番組 雑誌 クチコミ 元々アクトを知っていた リフォームイベント 検索サイト リフォーム業者検索サイト その他

必須 アクトの営業エリアをご確認の上、チェックボックスにチェック願います。
新潟エリア：新潟市（旧新潟市エリア、旧黒埼町）
長岡エリア：長岡市（旧長岡市エリア、旧越路町）
上越エリア：上越市（旧上越市エリア、頸城区、三和区、大潟区）
※樹脂外壁ジュシアス工事は新潟県内全域（佐渡・粟島を除く）をカバーしております。
エリアを確認しました。

住まいのリフォーム専門店アクトではお客様のご要望に素早くお応えする為、 営業エリア（リフォーム工事可能エリア）を各店舗から車で15分圏内とさせていただいています。 ご了承下さい。

※お問合せの内容により時間がかかるものもございます。万が一、一週間以上経過しても返信が無い場合はアドレスの間違いが考えられますので、お手数ですがもう一度お問合せ下さい。

注）お使いのブラウザのバージョンによっては、こちらのフォームがご利用できない場合がございます。フォームを使用しないでメールをお送りいただくことも可能です。
その場合はこちらからどうぞ。(E-mail: act@kubiki-kenko.com)
なお、お使いのメールソフトやプロバイダーによって、弊社からの返信メールが迷惑メールとして認識されることもありますので、念のため、返信メールが迷惑メールに入っていないか、お確かめいただくよう、お願い申し上げます。

※本ページにご入力いただきましたお客様の個人情報は、（株）頸城建工の定めるお客様の 個人情報の利用目的の範囲内において利用させていただきます。

「個人情報の保護に関する法律」その他の法令に定める場合を除き、あらかじめお客様の 同意を得ることなくお客様の個人情報を第三者に提供することはありません。

詳しくはプライバシーポリシーをご覧下さい。